אנו מכריזים בזאת – יש לנו מערכת בריאות מצוינת‎

דן בן-דוד כותב כי "מערכת הבריאות איבדה דרכה" (הארץ 6/4/17).

המאמר (וגם בגרסתו כמזכר מדיניות של מוסד "שורש") מהווה ממש קריאה לחשבון נפש, שכן המצב המצטייר עגום ו"הגיעה העת לתת מענה לשאלה הגדולה — איזו מערכת בריאות מדינת ישראל רוצה שתהיה לה בעוד עשור?"

בסמיכות ליום העצמאות, אנו מכריזים בזאת שמערכת הבריאות שלנו היא גאווה ישראלית. מערכת שממש, אבל ממש, לא איבדה דרכה. מכריזים, ותומכים בעובדות.

כיצד רואים שמערכת הבריאות איבדה דרכה לפי דן בן-דוד? מאמרו כולל טעונים מסוגים שונים:

• יש בישראל פחות מיטות לנפש מבעבר וביחס ל־OECD (טעוני תשומות).
• בישראל יותר מקרי מוות מזיהומים (לנפש) מכל מדינה אחרת ב־OECD (טעוני תפוקות).
• המספר השנתי של בוגרי לימודי סיעוד בתחתית ה־OECD (טעוני תכנון).
• המדינה משקיעה במקומות הלא נכונים – צריך להסיט יותר לבריאות, גם על חשבון טיפול בטרור או בתאונות דרכים (טעון תקציבי).

דן בן-דוד הוא מסוג האנשים שכדאי להקשיב להם. הוא גם מלווה את דבריו בנתונים, מה שמוסיף רובד נוסף שנמצא במחסור במחוזותינו: דיון ענייני ומבוסס עובדות.

בכל זאת, הפעם לדעתי הוא החטיא.

רשומה קצת ארוכה? אולי. מדובר בבריאות שלנו.

לממהרים, הנה תמצית:

• משך האשפוז הממוצע ירד עם השנים, וכתוצאה למרות שיש מספר קטן יותר של מיטות לנפש יכולת האשפוז של ישראל דווקא גדלה. העולם, אגב, הולך בעקבותינו.
• ישראל היא מהמדינות המובילות בעולם הן בתוחלת חיים והן בתוחלת חיים בבריאות טובה. לא כדאי לנו "להחליף" את מערכת הבריאות עם מדינות אחרות ב־OECD. נכון שיש נושאים, יתכן שבעיית הזיהומים נכללת בנושאים הללו, שצריך לשפר.
• בישראל יש תכנון כח אדם ברפואה וכשבוחנים אותו רואים שהוא מתייחס לכל הטענות שמועלות. אכן, יש בעיה של אחיות ואחים. מוכרת. מוסברת. ראויה לטיפול. לעומת זאת כשמדובר ברופאים המצב טוב יותר.
• הטענות על הסטת תקציבים פשטניות מדי. הסוגיה של מערכת בריאות (ושירות ציבורי בכלל) שרוב המטופלים בה אינם שותפים למימונה או שהשתתפותם רחוקה מלכסות את ההוצאה דורשת התייחסות לא פשוטה ויתכן שגם מאוד לא אהודה. יתכן שצריך להעדיף מערכת לא שוויונית אם האלטרנטיבה תהיה פגיעה עמוקה יותר בתוחלת החיים של כולם. כנראה שלא כדאי שכולנו נחיה פחות, בשם השוויון.

כמובן שלא הכל טוב, ובודאי שיש להיות על המשמר. יתרה מכך, בקריאה תגלו שאני לא מתנגד להמלצות כמו תוספת מיטות או שיפור הטיפול בזיהומים. אך לא מסכים עם השימוש בהן כראיה לכך שהמערכת איבדה דרכה. מערכת הבריאות שלנו במצב טוב ביחס ל OECD ובכלל, והעובדה שעל המערכת להמשיך להשתפר אינה סותרת את העובדות לפיהן יש בעיקר סיבות להתגאות בה.

מיטות בבתי החולים, וטעוני תשומות

טעוני תשומות כמו "מושקע פחות כסף לתושב" או "יש פחות מיטות לנפש" לא מלמדים שהמצב גרוע יותר, אך בהחלט מעלים חשד.

טעון התשומות העיקרי במאמר הוא מספר המיטות לנפש. הוא גם טעון שמועלה לעיתים קרובות כעדות למערכת בריאות חולה.

המאמר מציין כי "כאשר היינו מדינה צעירה, בנינו לא רק יישובים וכבישים, אלא גם אוניברסיטאות מחקר ובתי חולים. בהקשר האחרון, מספר המיטות הטיפוליות בישראל גדל בקצב מדהים, המקביל לקצב גידול האוכלוסייה מ–1948 עד סוף שנות ה–70, כאשר השתנו העדיפויות הלאומיות של המדינה. מאז ירד בהתמדה מספר המיטות לנפש בישראל במשך עשורים שלמים ברציפות"

כלומר משתמע שבישראל מספר המיטות לנפש יורד, בשונה משאר המדינות המערביות, וזאת כתוצאה מירידת הבריאות מסדר העדיפויות הלאומי.

רק שבפועל, זה לא הסיפור. ראשית, מספר המיטות לנפש קטן פחות או יותר בכל ה OECD :

הירידה במספר המיטות המושמצת חדשות לבקרים היא תופעה שאינה יחודית לישראל אלא קיימת בכל מקום. גם המדינות שבעבר היו עם הרבה מאוד מיטות לנפש (כמו שודיה) הדביקו את הפער והיום כולם (טוב, חוץ מקוריאה ויפן) נמצאים בחלק התחתון של הגרף. כן, לפני שנדון מדוע זה יכול להיות נדגיש – ההסתכלות המפוקחת על העשורים האחרונים היא לא על ישראל כנמוכה יותר ממדינות אחרות, אלא כמקדימה אותן בשנים ספורות.

אוקיי, אז אם בישראל יש הזנחה אנחנו לא לבד. גם כן נחמה. אולי בכל העולם מסונוורים מהכסף ומזניחים את בריאות האזרחים? כמובן שלא. ההסבר מתחבא במקום אחר לגמרי. כשאנחנו שומעים שיש פחות מיטות לנפש יחסית לעבר נדמה לנו שיש משמעות אחת ועיקרית: יותר צפוף בבתי החולים. רק שבמהלך השנים השתנה עוד "פרט קטן" שמשום מה פחות מדווחים עליו בכתבות שצועקות גוואלד: משך השהיה הממוצע באשפוז התקצר מאוד.

משך האשפוז הלך וירד עם השנים (זה הזמן להגיד תודה לפרופ' דרור פייטלסון שבזכות הבלוג המצוין שלו נתונים למדתי על ירידת משך האשפוז). הירידה דרמטית הרבה יותר מזו של מספר המיטות. להמחשה – באיזה מקרה אפשר לאשפז במהלך שנה אחת יותר אנשים: באמצעות מיטה בודדת אם כל מאושפז צריך אותה לארבעה ימים, או באמצעות שתי מיטות (כפול) כשכל מאושפז זקוק למיטה ל־12 ימים? בדיוק…

אז מה המספרים? בשנת 1950 משך השהיה הממוצעת באשפוז היה 11.5 ימים. מאז הוא יורד ברצף. ב־2007 הוא כבר ירד ל־4 ימים. כלומר – משך האשפוז הממוצע ירד הרבה יותר מהירידה במספר המיטות לנפש.

בואו נסתכל על מה שבאמת מעניין – כמה אנשים ניתן לאשפז בישראל בשנה (בהתחשב במספר המיטות ובמשך האשפוז הממוצע, ובתקנון לאלף תושבים):

מצאנו פתרון אפשרי לתעלומה. בשנים עליהן נטען כי "השתנו העדיפויות הלאומיות של המדינה" ו"ירד בהתמדה מספר המיטות לנפש בישראל במשך עשורים שלמים ברציפות" כושר האשפוז של מדינת ישראל גדל, לא קטן. אנחנו ערוכים ליותר מקרי אשפוז כללי לנפש מבעבר.

האמת שסוגיית המיטות מורכבת יותר (תלויה בסוג האשפוז ובסוג המחלקה, למשל – ויש שוני של ממש במגמות בסוגי אשפוז שונים; מהבלוג "נתונים" שהוזכר קודם למדתי שחלק מהירידה בישראל היא במיטות פסיכיאטריות, אך שיש לכך מענה אחר וכן שיש עליה גדולה במספר המיטות הגריאטריות).

יתרה מכך אם היו יותר מיטות – לא בהכרח היה פחות עומס. משאבים קיימים נוטים להיות מנוצלים. בהחלט סביר שתוספת מיטות תוביל חזרה לאשפוז ארוך יותר ולא לצפיפות נמוכה יותר. האם אשפוז ארוך יותר היה מוביל לבריאות טובה יותר? לא בהכרח (אכן יש משהו בכך שבבית החולים מסתכנים במפגש עם מחלות של אחרים).

אני בעד הגדלת יכולת האשפוז בישראל. תיכף אסביר למה ואוסיף מידע שהסתרתי. אבל את הטעון הבסיסי ש"מספר המיטות לנפש ירד" כראיה לכך ש"מערכת הבריאות איבדה דרכה" מומלץ לא לקבל.

במאמר הצפיפות מקושרת לקרבת חולים עם זיהומים שונים, מכאן להדבקה בזיהומים וכך למוות מיותר ("תנאי האשפוז בישראל דומים לצלחות פטרי ענקיות — מבשלות של זיהומים ומחלות"). מיד נדון בהרחבה בסוגיית הזיהומים. בינתיים נזכיר שטעוני תשומות עשויים להיות מטעים. למשל, יתכן שאנשים נדבקים בזיהומים רבים יותר לא בגלל הקרבה הפיזית לחולה נוסף שנגרמה בשל הצפיפות אלא בגלל עומס על הרופאים. כשרופא נדרש להתרוצץ יותר, הוא כנראה רוחץ ידיים פחות. במקרה כזה הפחתת הצפיפות אינה המפתח שיחסל את בעיית שיעור המוות מזיהומים.

בשלבי סיכום מאמרו כותב בן-דוד בהקשר אחר "שפיכת כסף על בעיה לא תביא לפתרונה. במקום להתמקד בטיפולים סימפטומטיים אינסופיים של טלאי על טלאי על טלאי, המייצרים סתירות אינהרנטיות, הגיעה העת לתת מענה לשאלה הגדולה — איזו מערכת בריאות מדינת ישראל רוצה שתהיה לה בעוד עשור? ". בדיוק. תוספת מיטות חשודה כהצעה לעוד טלאי שייצר סתירות אינהרנטיות. ולגבי השאלה הגדולה – חכו. נגיע גם לשם.

בכל זאת, ציינתי שאני בעד הגדלת יכולת האשפוז בישראל, מסיבה שהסתרתי, ושהמסר העיקרי עד כה הוא רק שאת הטעון הבסיסי ש"מספר המיטות לנפש ירד" כראיה לכך ש"מערכת הבריאות איבדה דרכה" מומלץ לא לקבל. אז למה אני בעד הרחבת פוטנציאל האשפוז בישראל ("מספר המיטות")? למרות שאני סבור שאין עדות לכך שמערכת הבריאות איבדה דרכה, אני כן סבור שיש מחסור במיטות, שצריך לתקן. הכיצד? בשנים האחרונות מגמת קיצור משך האשפוז נעצרה. לעומתה, מספר המיטות לנפש ממשיך לרדת (כלומר נוספו מיטות, אך לא בקצב בו גדלה האוכלוסייה). בשורה התחתונה – אנחנו במגמת נסיגה:

פסקה אחרונה על המיטות, לפני שנעבור לטעוני התפוקות. הכיוון קדימה עשוי להיות יותר אשפוז בבית, פחות בבית החולים. הטכנולוגיה מאפשרת זאת יותר ויותר. זה טוב לחולים. זה טוב לרופאים. זה טוב לצמצום הדבקות מיותרות. זה טוב לכלכלה.

זה רע למי שסופר מיטות.

מוות, זיהומים וטעוני תפוקות

טענה מרכזית שמובאת ל"הרשעת" מערכת הבריאות הוא שיעור שיא של מקרי מוות מזיהומים. בן-דוד מציין כי שיעור הישראלים המתים ממחלות זיהומיות הוא הגבוה ב־OECD. הוא מוסיף כי "מי שחושב שישראל מתקדמת אל המצב בעולם המפותח, שיחשוב שוב." וטוען ש"בזמן ששיעור התמותה לנפש מזיהומים במדינות ה־OECD יציב, ואף נמצא במגמה של ירידה קלה, בישראל הוא נמצא בתנופה מהדהדת בשני העשורים האחרונים".

כל זה מקושר לצפיפות המיטות ("צלחת פטרי ענקית" וכו'), ובכך גם נרמז שמדובר בעיקר בזיהומים שנרכשו בבית החולים. אותם מקרים טרגיים בהם אדם מגיע לבית החולים בגלל תגובה אלרגית לעקיצת דבורה ובמקום לחזור בזריזות לשגרת חייו – נפטר מזיהום שתפס בבית החולים מחולה ששוכב לידו.

הראיה הזו אינה עקיפה כמו נושא המיטות. לא מדובר בתשומות המערכת אלא בתפוקותיה. טעוני תפוקות הם חשובים, שכן הם מהווים עדות ישירה ליעילות המערכת. זה לא "אין מספיק רופאים אז בטח המערכת כושלת" אלא "אנשים מתים!".

עוד מעט נתייחס לנושא הזיהומים לגופו. בינתיים, נניח שאכן כשמדובר במוות מזיהומים אנחנו במקום הגרוע ביותר בעולם המערבי. גם אם אין מחלוקת על כך נכון לשאול האם יש בכך כדי ללמד שבמבחן התוצאה מערכת הבריאות שלנו נותרת מאחור ביחס למדינות המערביות. האם כדאי לנו "להתחלף" עם מערכת בריאות של מדינות אחרות, שכן אצלנו מתים יותר?

לשמחתנו, שיעור התמותה ל 100,000 איש בישראל (מתוקנן לגיל) טוב ממרבית מדינות ה־OECD, לא גרוע יותר. גם בן-דוד מזכיר זאת, אבל מייד רץ לזיהומים ומתמקד בהם. בפועל, תוחלת החיים בישראל גבוהה לא רק ממוצע ה־OECD אלא ממרבית מדינות העולם. תאמינו או לא – תוחלת החיים בישראל היא התשיעית הטובה ביותר בכל העולם כולו, ובמגמת עליה ללא סימנים להאטה.

למערכת הבריאות הישראלית מגיעות תשבחות על ההצלחה הזו. היא מתרחשת, בין השאר, בשל הצלחה טובה בישראל מאשר מרבית מדינות העולם להפחית בתמותה מהגורמים העיקריים. דוגמאות יש לרוב, למשל: בתוך שני עשורים: ירידה של 25% בשיעור התמותה מסרטן בישראל.

רוצים לדעת מהם הגורמים העיקריים לתמותה בישראל, ואיזה חלק מתוכם תופסים זיהומים? בבקשה:

 

לפי סקירת הבריאות של ה־OECD ישראל נמצאת בשליש המוצלח ביותר של מדינות הארגון:

• בתוחלת החיים,
• בתמותה ממחלות לב,
• סרטן המעי הגס,
• סרטן השד,
• שבץ מוחי,
• סוכרת
• ואף בזמן ההמתנה לניתוחים (דוגמת קטרקט ומפרק ברך).

אז בישראל אנחנו מצטיינים בהצלת חיים.

מה עם איכות החיים? מסתבר שגם לזה יש מדדים, וגם שם אנחנו בליגת העל.

במרכז טאוב פרסמו לפני זמן קצר מאמר ש"נועד לסייע לקובעי מדיניות הבריאות לקבוע סדר העדיפויות שיאריך את תוחלת החיים בבריאות טובה, על ידי הפחתת נטל התחלואה וייחוס משקל רב יותר לתפקוד היום-יומי ולרווחה לאורך זמן ולא להתמקד במניעת מוות". במאמר הם השתמשו בנתוני IHME: Institute for Health Metrics and Evaluation  ובמדד תוחלת החיים בבריאות טובה (DALYs) המביא בחשבון מוות לצד אי תפקוד. כך למשל המדד מתחשב בבעיות אורתופדיות ודיכאון שאחראים ל־19% ממקרי הבריאות הלקויה במדינה, לפי נתוני IHME, למרות שהם לא גורמים כמעט בכלל למוות.

אז מה מצבה של מדינתנו לפי מדד זה? אם בתוחלת החיים הכוללת אנחנו במקום התשיעי בכל העולם, גם במדד תוחלת החיים בבריאות טובה אנחנו בערך באותו מקום. עשירי. בעולם.

יתרה מכך, למרות שאנחנו כבר ממוקמים כה גבוה, המדד ממשיך לעלות בקצב מרשים של 2.2 חודשים בשנה בממוצע (בין השנים 1990 ל־2015).

בכל זאת, זיהומים

לפי נתוני ה־OECD אכן יש יותר מקרי מוות מזיהומים בישראל מאשר בשאר מדינות הארגון. אך הנתון הזה מטעה. ראשית, לא ברור מאיפה הנתון הזה מגיע ל־WHO ומשם ל OECD. סביר שהאיכות שלו נמוכה ממרבית נתוני הבריאות של ה־OECD  ושיש הבדלים משמעותיים באופן הרישום בין מדינות שונות.

שנית, אפילו אם נצמד לנתוני ה־OECD אפשר לראות את התמונה גם מזוית אחרת. נתבונן במצבנו היחסי כשה־OECD מחשב כמה שנות אדם אבדו מזיהומים בישראל לעומת מדינות אחרות. כלומר, כשמתחשבים בתוחלת החיים הצפויה לחולה אילולי היה נפטר מהזיהום. לאדם צעיר מדובר באובדן שנים רבות. לאדם מבוגר יתכן שמדובר בזמן קצר מאוד. יתרה מכך, באופן שמחמיר עם הניתוח נתבונן רק על אנשים מתחת לגיל 70. בלי לזלזל באדם מבוגר שנפטר בבית החולים, המקרים של צעירים שנכנסים לבית החולים ולא יוצאים הם טראומטיים יותר, וכמובן שהם גוזלים יותר שנות אדם.

פתאום מסתבר שאפילו בראיה הצרה של הזיהומים ישראל היא לא המקום הגרוע ביותר להיות בו. לא שהמצב נפלא, אבל מכאן ועד ההסקה שמספר המיטות בבתי החולים גורם לאיום חמור ומיידי על כל מתאשפז הדרך ארוכה. אין מגפה של חולי סרטן שנפטרים בבית החולים כתוצאה מזיהומים.

ראו למשל את התייחסותו של פרופ' מוטי רביד לנושא: "הדמיון הוא שיש 5,000 איש שנכנסים בריאים לבית החולים ומתים, אך זה לא כך. […] במחלקות פנימיות, המאושפזים הם חולים קשים מאוד. הרבה פעמים זיהומים הם חלק מהימים האחרונים של החולים הללו, אבל החולה לא נפטר מזיהום אלא מהמחלה היסודית שהביאה אותו לבית החולים." לפי אותו קישור פרופ' רביד מוסיף ומדגיש כי המצב האמתי הוא הרבה פחות מפחיד. "מאוד נדיר שזה יקרה לאנשים שמגיעים לניתוח קטן."

ראוי גם להזהר מלקשר כל מוות מזיהום כמוות מזיהום שנרכש בבית החולים. למרבה הצער הנתונים על זיהומים כאלה בכלל אינם בנמצא. ראו למשל את התאור של Hospital-acquired infection בויקיפדיה, ובפרט את הנתונים המספריים על הכמויות ומקורותיהם. המעמיקים מוזמנים גם לקרוא את דו"ח מבקר המדינה על הזיהומים, ולראות גם מה אין שם (נתונים כמותיים שנאספים, טענה שהמצב בישראל חמור מבמדינות אחרות, הערכה כמותית לפיה בישראל המצב חמור יותר בגלל צפיפות יתרה או אפילו התייחסות לצפיפות המיטות כגורם המרכזי לתמותה מזיהומים שנרכשים בבית החולים).

תשומת לב נדרשת גם לכך שמדובר בעיקר באוכלוסייה מבוגרת. הרי בשנים האחרונות יש גידול במספר המוסדות הסיעודיים ובצפיפותם. יתכן שלא בתי החולים אלא המוסדות הללו הם "צלחת הפטרי" המשמעותית, ושמספר מקרי המוות היה דומה גם אם לא הייתה כל בעית צפיפות בבתי החולים.

למען הספר ספק, זיהומים שנרכשים בבתי החולים ומוות מזיהומים בכלל הם נושאים שראויים לעיון, מחקר ופעולה כדי לצמצמם. זה חשוב, זה נכון, ואם זו ההמלצה אני מסכים עם בן-דוד. כאמור, שיעור המוות מזיהומים אינו חמור כפי שהוצג אך הוא רחוק מלהיות מזהיר.

יחד עם זאת, אם אנחנו רוצים לבחון האם מערכת הבריאות איבדה דרכה באמצעות שיעור מקרי מוות, אי אפשר להתייחס לנושא אחד אלא אם הוא מהווה דוגמה מייצגת למקרה הכללי. גם אם נסכים שזיהומים נרכשים נמנים על הסוגיות שיש לטפל בהן (ובודאי שיש סוגיות חשובות לטיפול), בהסתכלות רחבה נראה שמערכת הבריאות הישראלית מצליחה פעמיים. גם בהארכת החיים, וגם בהארכת החיים בתפקוד גבוה.

תכנון כח אדם רפואי וסיעודי בישראל

האם מערכת הבריאות טובה עכשיו, אך עוצמת עיניים לנוכח הזדקנות האוכלוסייה ומיעוט הכשרת רופאים וכח אדם סיעודי – כך שתדרדר בהמשך אם לא נתחיל מיידית במהלך חירום לאומי?

כמו בשאר הדברים עליהם כתבתי – אני לא מומחה ולא איש מתוך המערכת. חיפוש בגוגל הוביל אותי לפרסומי מנהל תכנון אסטרטגי וכלכלי של משרד הבריאות. בן-דוד כותב על אחיות. בפרסומים אחרים ראיתי קובלנות על מספר הרופאים המוכשרים בישראל ביחס ל OECD (בד"כ הטענה היא שיש הסתמכות יתר על רופאים שעלו לארץ בשנות התשעים, וכיוון שאין לעליה המשך – זה מוביל למשבר).

כך מצאתי סדרת פרסומי תכנון כ"א במקצועות הבריאות בישראל. למשל דו"ח על רופאים, ודו"ח על אחיות וכן את דו"ח הוועדה לתכנון כוח אדם רפואי וסיעודי בישראל.

שמחתי לראות את הניתוחים שבדו"חות הללו. הם כוללים התחשבות במקורות כ"א שונים (למשל קצב הכשרת רופאים ישראלים במוסדות בחו"ל), בשינויים בגודל האוכלוסייה והרכבה, בגילאי פרישה, בהתחלות התמחות לפי שנה וסוג התמחות, במחוזות מגורים, בהגדרת יעדים וצורך, בהשוואה למדינות ה־OECD, בגורמים משפיעים על הקצב העתידי, בתחזיות כח אדם בעשורים הבאים כתלות במספר חלופות מדיניות ועוד.

מהדו"חות עולה למשל ששיעור הרופאים הכללי בישראל סביר מול הצרכים ומול הנורמה המקובלת במדינות מערביות אחרות. יתרה מכך, למרות שצפויה ירידה קלה בשיעור הרופאים באוכלוסייה בעשור הקרוב, ירידה זו לא תביא את שיעור הרופאים באוכלוסייה אל מתחת ליעד שנקבע בעבר. לפי הדו"ח "לא צפוי מחסור כללי ברופאים בישראל בעשור הקרוב".

למען ההגינות יש בהחלט גם מי שחולקים על הפרשנות הזו. בין הטענות הללו שאלות על מספר הרופאים האיכותיים, וכן על העומס הגבוה המוטל על הרופאים בישראל בהשוואה למדינות אחרות. לעומת זאת, אין מחלוקת שמקצוע הסיעוד אכן נמצא במחסור משמעותי. בין השאר כתוצאה להפיכתו למקצוע אקדמי במקביל לצמצום המסלול של אחיות שאינן מוסמכות. דו"ח הועדה לתכנון כח אדם רפואי וסיעודי ידע לכתוב כבר לפני שנים ספורות כי "מגמה זו יחד עם העובדה שבמרבית המדינות שיעור האחיות נמצא במגמת עליה העמיקה באופן משמעותי את הפער בשיעור האחיות לנפש בין ישראל לבין מרבית מדינות ה־OECD לכדי מצב בו היום במדינת ישראל קיים מחסור משמעותי באחיות", וכן כי "אם נוסיף למגמה זו […] את מגמת הזדקנות האוכלוסייה בישראל והמגמה של פיתוח והרחבת התפקידים של מקצועות הסיעוד, נמצא תופעה מדאיגה אליה יש להתייחס בדחיפות".

התופעה הזו היא אכן מדאיגה. קודם כל בגלל שהיא בהחלט עשויה לתת את אותותיה על הדבר החשוב ביותר – הבריאות שלנו. אבל יש עוד סיבה. המפגש הישיר והאינטימי של הציבור הכללי הוא בעיקר עם האחיות והאחים. כשהם במחסור ובעומס אנחנו נשארים עם טעם רע, ואפילו קשה לשכנע אותנו שקיבלנו טיפול מצוין. גם כשזה המצב.

הרושם עימו אני נותר הוא שמגיע למערכת ציון גבוה בתכנון. אני מסכים עם בן-דוד שלאור חומרת המצב המסתמנת בהקשר מקצועות הסיעוד – הציון במימוש הוא נמוך ומדאיג. המערכת לא איבדה דרכה, אבל במקצוע הסיעוד אכן נדרש שיפור ותיקון.

זה תלוי במידה רבה בסדרי העדיפויות של הממשלה ולא רק של מערכת הבריאות, מה שמוביל אותנו הישר לנושא הבא.

הטעון התקציבי – או סדרי העדיפות של המדינה

שיאו של המאמר בטענה על סדרי העדיפויות שלנו כמדינה. הטענה כאן, בעצם, אינה שמערכת הבריאות איבדה דרכה אלא שממשלות ישראל איבדו את דרכן (ואולי באופן כללי יותר – אנחנו כחברה).

 

כך, למשל כותב בן-דוד כי "ניתן לקבל פרספקטיבה לגבי חומרת הבעיה כאשר משווים אותה לסוגיות אחרות הזוכות לתשומת לב ציבורית נרחבת: מספר הנרצחים מפעולות טרור מדי שנה בישראל נמדד בעשרות לכל היותר, ומספר ההרוגים בתאונות דרכים נמדד במאות. אך מספר מקרי המוות ממחלות זיהומיות נמדד באלפים בכל שנה. לא מדובר בגזירת גורל. זה בידנו."

ראוי לדון בסדרי העדיפויות של המדינה, ובהחלט יתכן שיש מקום להסיט תקציבים למערכת הבריאות. עם זאת, נתחיל בסוגיה קלה יחסית – איך נוצר העיוות ("העיוות"?) שגורם לאנשים לייחס למספר קטן של הרוגים (מטרור או תאונות דרכים) משקל גדול יותר מלמספר גבוה הרבה יותר של חיי אדם שמוצאים את מותם בבתי החולים, בפרט מזיהומים מיותרים?

האמת שיש סיבות הגיוניות. אחת מהן היא התשובה לשאלה "ממה מתים צעירים". החלק הראשון של התשובה הוא שהם כמעט לא מתים. חלק אחר הוא "בעיקר מסרטן". לבסוף בהשוואה בין מוות מזיהומים, לתאונות דרכים ולטרור ו"סיבות חיצוניות אחרות" הזיהומים הם הבעיה הקטנה ביותר.

למה לדון דווקא בצעירים? משתי סיבות. הם כמעט לא מתים, ולכן המוות שלהם הוא טראומטי יותר לנו, כחברה. שנית, מוות של צעיר גוזל הרבה יותר שנות חיים של אדם ממוות של אדם מבוגר.

בנוסף, לא הכל נמדד בתוחלת חיים (או במונחי בריאות באופן ישיר). טרור למשל פועל באמצעות זריעת פחד בקרב האוכלוסייה הרחבה, והשפעתו חורגת בהרבה ממניין הגופות הישיר. בטחון הוא הרבה יותר ממניין קורבנות טרור. יתכן שאפשר ונכון לקצץ את תקציב הבטחון עמוקות ולהפנות את התקציבים לחינוך, בריאות ותרבות (אני חושב שלא, אבל זה נושא לרשומה אחרת) אך טעות לטעון כי בעיות הבטחון של מדינת ישראל כבר נפתרו, או להעזר בטעון שעיקרו השוואה של מספר ההרוגים בטרור לזיהומים.

אם הכל כל-כך טוב, למה כל-כך רע?

גם צפיפות בבתי החולים, בדיוק כמו טרור, לא נכון למדוד רק בהרוגים.

חווית האשפוז חשובה. המתנה ארוכה ותנאים לא נוחים הם נושא משמעותי. גם אם היינו משוכנעים שהם לא עולים לנו באופן ישיר בקיצור תוחלת החיים. קשה לקבוע את האיזון הרצוי בין שיפור תוחלת החיים לשיפור איכות חווית האשפוז. אני מניח שכל מנהל מחלקה ומנהל בית חולים נדרש לכך תכופות, אך בשל רגישות הענין יתכן שהוא נזהר לא להתנסח בענין מפורשות.

בעבר גיליתי כי תביעות על רשלנות רפואית מושפעות מאוד מאיכות הקשר עם הרופא והאמפתיה שהפגין כלפי המטופל התובע. גם כשהרופא מצוין. תחושתי שזה בדיוק מה שגורם לרושם שהכל כל-כך רע. מערכת הבריאות שלנו עניה, עמוסה ולא תמיד חייכנית. לא חייכנית אבל – מקצועית. למרות היא מצוינת, החוויה שלנו מגבירה את הסיכוי שלנו להזדהות עם טענות שדומות לתביעות על רשלנות רפואית, כמו מאמרו של בן-דוד.

קשה גם לקבוע כמה נכון לשלם מהכסף הציבורי על שיפור החוויה, ועד כמה סביר לאפשר אי-שוויון על בסיס יכולת כלכלית. זה מוביל אותנו ל"שאלת השאלות – איזה מערכת בריאות רוצה ישראל?"

"שאלת השאלות – איזה מערכת בריאות רוצה ישראל?"

את תמצית הטעון של בן-דוד, אם הבנתי נכון, ניתן לנסח כך: צריך יותר כסף לבריאות; צריך גם לא להעלות מיסים; יש נושאים חשובים פחות; מסקנה: לב הדיון הוא שינוי סדרי העדיפויות.

עם הטענה שנדרש שינוי סדרי עדיפויות כמעט כולם מסכימים. תמיד. ללא תלות בנושא הנדון. על מהות השינוי הנדרש – כבר לא.

לכן הקריאה לשינוי סדרי עדיפויות אינה משמעותית בעיני לכשעצמה. אם היא קריאה להסטת תקציבים המוקצים להפחתת טרור ותאונות דרכים – הסברתי למה אני חושב שהטעון פשטני מדי.

בן-דוד נוגע בעדינות בשאלה חשובה מאוד לקביעת המדיניות. האיזון בין מרבית האנשים שבעיקר יקבלו שירות מהמערכת לבין מיעוט האנשים (כבר היום ובמגמת הקצנה) שמשלמים על השירות של כולם.

כך הוא שואל "איך ניתן לתגמל כוח אדם איכותי כדי למשוך ולשמור אותו במערכת, ובה בעת לשמור על רמת הוצאות סבירה לאוכלוסייה בישראל, שמחציתה אפילו לא מגיעה לרף התחתון של סולם מס ההכנסה? בהינתן שכבר היום 20% בלבד מהאוכלוסייה מממנים 90% מכלל מס ההכנסה המשולם בישראל", ועונה כי "התשובה אינה הגדלת הנטל על אותן כתפיים צרות, אלא שינוי מהותי בעדיפויות הלאומיות של ישראל."

בעיני הסוגיה רצינית מאוד, והצלחתנו להתקדם (בתקצוב מערכת הבריאות, כמו גם בשירותים אחרים לאזרח) תהיה תלויה ביכולת שלנו לשים את סוגיית אי-השוויון בהשתתפות בהוצאות על השולחן באופן ברור, עם כל חוסר הנעימות שיש בכך.

למיטב התרשמותי הקשיים של המערכת נובעים ביסודם מבעיות עמוקות של המדינה – פריון נמוך ורמת הצמיחה – יותר מבעיות של ניהול המערכת.

ככל שהצמיחה הכלכלית בישראל תהיה קטנה יותר, ויש סיבות טובות לחשוש שהיא תהיה קטנה יותר, יהיה קשה יותר לתקצב מערכת בריאות שוויונית. יהיה גם קשה יותר לתקצב מערכת בריאות טובה בהשוואה למדינות אחרות. מכאן עולה שהשאלה עד כמה ניתן לחסוך בהוצאות מערכת הבריאות הציבורית באמצעות "הסתמכות על בני משפחה וחברים" כ"תחליף למספר האחיות והאחים בבתי החולים" היא אולי לא תקינה פוליטית, אך היא בהחלט חלק מהדיון על מערכת הבריאות שאנחנו רוצים.

גם השאלה כמה מהתקציב הציבורי יש להשקיע בשיפור החוויה היא שאלה חשובה, והיא ממש לא רטורית.

אני מעונין במערכת בריאות שדואגת לבריאות של כולם, גם של אלה שידם אינה משגת; אך גם אם לא נעים להגיד זאת – יכול להיות שבמערכת כזו, שרוב המטופלים בה אינם שותפים למימונה או שהשתתפותם רחוקה מלכסות את ההוצאה – לגיטימי להסתייע במשאבים שכן יש להם, כגון בני משפחה ויותר זמן פנוי.

גם ללא היפוך מגמה והשתתפות רחבה הרבה יותר של אזרחי ישראל בעבודות עם פריון גבוה יש לקוות (אך לא להניח) שנמשיך להוביל בשיפור תוחלת החיים לכלל האזרחים. אבל ללא היפוך המגמה סביר מאוד שבאיזון בין איכות הטיפול לחוויית הטיפול עדיף לקדם מערכת בריאות לא שוויונית. כזו בה חווית הטיפול ממש לא תהיה זהה לכולם.

אני מודע לכך שהדעה הזו נשמעת מזעזעת לאנשים רבים. האלטרנטיבה, כפי שאני מבין, היא פגיעה עמוקה יותר בתוחלת החיים של כולם. כולנו נחיה פחות, בשם השוויון.

זו לפחות תשובת הבטן שלי ל"שאלת השאלות – איזה מערכת בריאות רוצה ישראל?"

אז בעצם הכל נפלא?

יש לנו מערכת בריאות נהדרת. מצטיינת. מתכננת קדימה.

המערכת נהדרת למרות שיתכן שנכון להוסיף מיטות, לגייס ולהכשיר אחיות, שנכון לבחון כיצד להפחית את מקרי המוות שנגרמים מאשפוז ובודאי שנכון שיהיה דיון ציבורי במגמות המאקרו של המדינה.

המערכת מצטיינת על אף שעובדיה המסורים עובדים יותר מהרצוי.

למרות שאפשר להמתין שעות במיון, לפגוש רופא קצר רוח לאחר המתנה של שעות ולמרות שבאמת יש חולים במסדרון.

הרשומה הזו נכתבת גם כקריאה להזהר לא להקצין בבעיות בראי "מטרה שמקדשת את האמצעים". השיח שלנו כולל יותר התלהמות מאשר תעדוף.

יחד עם זאת אם לא נשב על המשמר – לא בטוח שהמערכת תשאר טובה גם בעשורים הבאים. האתגרים הלאומיים הרבים, ובהם הזדקנות האוכלוסייה וחשש לירידה בצמיחה כתוצאה מאוכלוסייה גדלה שהשתתפותה בכח העבודה תורמת מעט לצמיחה מהווים איום על איכות מערכת הבריאות. קל וחומר על היכולת לספק מערכת בריאות שלא רק שומרת על בריאות הגוף אלא גם על שפיות הנפש שנאלצת להזדקק לשירותיה.

hovav@hotmail.com