הצורך בביטוח סיעודי מעבר לחמש שנים (ובכלל)

ברירת המחדל של המצטרפים לביטוח סיעודי (רובנו?) היא כיסוי לחמש שנים של הזדקקות לסיוע, בלבד.

העובדה שהביטוח הסיעודי מוגבל לחמש שנים בלבד מטרידה. למה רק חמש? מה אם אאריך חיים, אז משפחתי תצטרף להוסיף לסבל הבלתי נמנע גם הוצאה של עוד 15,000 שקלים בחודש?
לכן, מציעים לנו גם אופציה לביטוח נוסף – למקרה שבעתיד נשתכן במוסד סיעודי, ונהיה לקוחות מתמידים. הביטוח ישלם סכומים נכבדים למוסד הסיעודי כל עוד נשהה בו, החל מסיום חמש השנים הראשונות וככל שרק יהיה בכך צורך.

כמו כל ביטוח שקשור לבריאות, הנטיה שלנו היא להגיד לסוכן "כן". הרי מה יותר חשוב מבריאות? רק שאז רואים את העלות, ושואלים האם לא מפילים עלינו כפל כיסויים? האם לא מציעים לנו לבטח גם את מה שלא צריך?

כסת"ח: אינני עוסק בביטוח ואינני מומחה לביטוח. סיכוי טוב שאיני מכיר מידע רלוונטי, ואת מה שאני מכיר – הבנתי באופן קלוקל. כל הבוחר לפעול בהתאם לכתוב – עושה זאת על אחריותו.

לפני כשנה קיבלתי המלצה לבטל את הביטוח המדובר. ההנמקה הייתה שאנשים לא שורדים חמש שנים במוסד סיעודי. כלומר, הטענה הייתה שהתממשות הצורך בביטוח היא כמו זכיה בפיס: משהו שיכול לקרות, אבל לא קרה לאף אחד שמכירים.

במוסד סיעודי שעון החול אוזל במהירות

אמ;לק: אכן, נדיר לשרוד מעל חמש שנים מרגע המעבר לסיעודי.

"מה פתאום", השבתי לממליץ. "נניח לאריאל שרון בצד – הנה הייתה במשפחתי סבתא …. בעצם, היא באמת נפטרה פחות מחמש שנים מהרגע שעברה לסיעודי. אבל דוד …. בעצם, ממתי הוא היה במחלקה הסיעודית? אממ… גם הוא נופל בסטטיסטיקה".

כלומר – היה נדמה לי שאני מכיר אנשים ששהו במחלקה הסיעודית שנים רבות, אבל לא הצלחתי להזכר בדוגמאות.

לעזרתנו מגיע מאמר המבוסס על נתונים של HRS (Health and Retirement Study) שכללו 1,817 דיירי מוסדות סיעודיים שנפטרו. לפי הנתונים חצי מהאנשים נפטרו תוך חצי שנה מהמעבר למוסד הסיעודי. חצי שנה בסך הכל.

המעבר לסיעודי נעשה תמיד כאילוץ ולא מתוך העדפה. לכן הוא סממן רע לאיכות החיים. מהנתונים של HRS עולה שהוא סימן רע מאוד גם לתוחלת החיים.

נראה שמרגע המעבר שעון החול אכן אוזל במהירות.

אז לא צריך ביטוח?

לכאורה לעצה שקיבלתי יש ביסוס סביר. מסתמן שגם מבין אלה שנאלצים לבלות את סוף חייהם במוסד סיעודי, המקרים בהם יש צורך בכיסוי ההוצאות לפרק זמן שעולה על חמש שנים הם נדירים.

רגע. זה לא אומר שלא צריך ביטוח. כמעט להיפך.

ביטוח לא צריך למשהו שכמעט בטוח שיקרה. למה? כי הביטוח מועיל באמצעות פיזור סיכון על פני אנשים רבים. אם משהו כמעט בטוח יקרה – הביטוח יהיה יקר ועדיף לחסוך, לא לבטח. בפשטנות – ביטוח הוא כדאי כשניתן בסכום קטן יחסית ליכולות האישיות לכסות סיכון שאם יתממש יהיה כבד יחסית לאותן יכולות. אחרת, למה לבזבז את כספנו לתשלום המשכורות והרווחים של חברת הביטוח?

כמובן שאין צורך לבטח משהו שלא יכול לקרות (אין צורך בכיסוי ביטוחי לשיני חלב לאחר גיל 60). אבל – זה לא המקרה.

אנשים שמאריכים חיים במוסד סיעודי

לא כל האנשים נפטרים במהלך חמש השנים הראשונות.

הנה תרשים מהמאמר שצוטט למעלה.

אומנם חצי מהאנשים שנבחנו נפטרו תוך חצי שנה מהמעבר. 80% תוך שנתיים. 95% תוך חמש שנים. אומנם, רק אדם אחד בלבד צבר ותק של מעל עשר שנים (121 חודשים).

אבל, את אותם נתונים ניתן ונכון לנסח גם כאמירה ש־5% מהאנשים נזקקו לכיסוי ההוצאות מעבר לחמש שנים.

אז יש סיכוי של אחוזים בודדים להתממשות מקרה הביטוח. זה סיכוי קטן אך מוחשי.

מדובר בהוצאה גדולה לרובנו – סדר גודל של 15,000 שקלים לחודש במשך שנים ספורות.  בהערכה גסה, יש סיכוי של כ 1% להיות במחלקה הסיעודית גם בשנה העשירית ולכן להדרש לתשלום (ישיר למוסד) של כמיליון שקלים, בהנחה שרק חמש השנים הראשונות מכוסות באמצעות ביטוח. אם מיליון שקלים זו הוצאה גדולה משאתה ומשפחתך יכולים לספוג, לא כדאי לפסול על הסף רכישת תוספת לביטוח מעבר לשנים הראשונות.

היינו יכולים לסיים את הרשומה בנקודה הזו. רק שיש כמה תוספות, הסתייגויות והערות – שאולי משנות את השורה התחתונה.

גם המשפט ההפוך נכון

ראשית, מי שיכול להתמודד גם עם המקרה הנדיר והקיצוני בו הוא ידרש לספוג הוצאה של עד 2,000,000 שקלים – כנראה יכול לשקול לוותר על רכישת פוליסת ביטוח סיעודי בכלל (גם לשנים הראשונות). ברור שאף אחד לא אדיש להוצאה כזו, אך יש כאלו שיכולים לספוג זאת. במקומכם, ספק אם הייתי מבטח.

נחזור לנקודה הזו בסוף. שאלה משלימה היא האם הפרמיה שגובים מאיתנו עבור הביטוח לשנים הנוספות הוגנת או גבוהה מדי.

האם המחיר הוגן?

אמ;לק: לחמש השנים הראשונות – כן. חוץ מזה, נראה שלצרכי המשך הרשומה אנחנו יודעים מספיק טוב "לשחק בחברת ביטוח".

לפני שנעלה על השאלה הזו לגבי הביטוח הנוסף, ונשאל למה בכלל מדובר בביטוח נוסף, נבחן את עלות הביטוח לחמש השנים הראשונות המוצע על-ידי קופות החולים.

כמה אנחנו משלמים לחברת הביטוח דרך קופת החולים? הפרמיה משתנה עם הגיל. בגיל 35 מבוטח משלם כ־26 ₪ לחודש. בגיל 70 הוא משלם 149 ₪ בחודש. אדם שמשלם מגיל 35 ועד 70 משלם במצטבר 35,000 ₪.

כמה, להשוואה, חברת הביטוח אמורה להחזיר לנו, המבוטחים? מבוטח שיהפוך לסיעודי ויקבל החזר מלא (עד 10,000 ₪ בחודש) במשך חמש שנים יקבל מחברת הביטוח סכום מצטבר של 600,000 ₪. מרבית האנשים לא יעברו למוסד סיעודי ולא ידרשו החזר. אם נניח ש 25% מהמבוטחים יזדקקו לביטוח – אזי תוחלת ההחזר של חברת הביטוח לכל מבוטח יורדת לסכום של 150,000 ₪. בהנחה שלא כל מי שהופך סיעודי שורד חמש שנים, אלא שהגרף למעלה מייצג תמונה אמינה – תוחלת ההחזר של חברת הביטוח למבוטח יורדת לסכום של… ניחשתם, 35,000 ₪.

בסך הכל – נראה שהמחיר הוגן. יש הלימה בין הסכום שגובים מאיתנו, לסכום שחברת הביטוח צריכה להחזיר.

לא לצעוק. אתם צודקים. מדובר בחשבון שלא בודק הרבה דברים. הוא מתעלם מכיסוי הוצאות שיש לחברת הביטוח, ומרווח שהחברה צריכה לשמור לעצמה. הוא מניח שמבוטח ממוצע משלם מגיל 35 ועד 70. הוא מתעלם מכך שההחזר בפועל קטן מ 10,000 ₪. למשל, שוהים בבית יקבלו עד 5,500 ₪ בחודש. החשבון לא מתיימר להיות מדויק, אבל נראה שהפרמיה לחמש השנים הראשונות היא הגיונית. מרבית הכסף שמבוטחים משלמים אמור לחזור בפועל למבוטחים.

עכשיו הגיע הזמן לשאול האם גם הפרמיה לביטוח שמעבר לחמש שנים היא הגיונית.

למה בעצם מדובר בביטוח נוסף?

הבחירה של מוסדות הביטוח להפריד בין הביטוח לשנים הראשונות לביטוח לכל החיים מוזרה. אפילו מעט חשודה. אם אכן הסיכוי לשהיה ארוכה קטן, כפי שעולה מהמאמר, אז השינוי הנדרש בפרמיה כדי להבטיח לנו כיסוי לכל החיים אמור להיות קטן מאוד.

בהערכה גסה בהתבסס על נתוני ההשרדות במאמר, ובפרט לאור הנתון לפיו 95% מהאנשים שידרשו לביטוח סיעודי ממילא לא יזדקקו לסיוע הביטוח לאחר חמש שנים, תוספת של 10% לפרמיה מספיקה כדי לתת מענה לעלויות לכיסוי "לכל החיים" במקום לחמש שנים.

בואו נמשיך לשחק בחברת ביטוח. נמשיך באותן ההנחות (ובראשן נכונות נתוני הגרף של מאמר ה HRS), אך הפעם נדרוש החזר חודשי של 15,000 ש"ח בחודש (סכום ריאלי יותר לעלות מוסד סיעודי), נניח סיכוי גבוה יותר להפוך לסיעודי (30%) ונמשיך להניח חברת ביטוח נטולת הוצאות תפעול או רווחים – הפרמיה תקבע כך שתכסה בדיוק את תשלומי הביטוח שיחולקו. ננסה לראות מה צריכה להיות הפרמיה החודשית כתלות במספר השנים בהן מובטח כיסוי.

ניתן לראות שאכן את רוב ה"פרמיה" עלינו לשלם תמורת כיסוי לשנים הראשונות, ושהתוספת להארכת כיסוי הביטוח ממגבלה של חמש שנים לתקופה ארוכה ככל שתדרש היא תוספת קטנה מאוד.

אם אכן כך, מדוע בעצם הכיסוי הבסיסי מוגבל לחמש שנים? יש להניח שרוב המבוטחים, המעוניינים בכיסוי מפני 'קטסטרופה' היו נכונים להוסיף עשרה אחוזים כדי להבטיח כיסוי גם למקרים הנדירים.

יתרה מכך, נשאלת השאלה מדוע ביטוח משלים אינו ביטוח זול מאוד. הכוונה לביטוח שאין בו כיסוי לחמש השנים הראשונות, ויש בו החזרים רק לאנשים ששרדו למעלה מחמש שנים בסיעודי. התרשים הבא הוא ה"פרמייה" (בתנאים שתוארו למעלה)

לכאורה, ביטוח זה צריך לעלות כ 15 שקלים בחודש, בלבד.

ההסבר הכי טוב שהצלחתי לחשוב עליו לעלות הגבוהה (ולכך שהשירות לא נכלל כמעט בחינם כברירת מחדל) הוא חשש של חברות הביטוח שתוחלת החיים של מאושפז סיעודי תעלה באופן ניכר. אם נצליח, למשל באמצעות טכנולוגיה, להעלות את משך ההשרדות הממוצע בסיעודי מחצי שנה לעשר שנים, תהיה לחברות הביטוח בעיה קשה.

התקווה שלי היא שנמצא דרכים באמצעות טכנולוגיה לשפר את איכות החיים ולהפחית את הסבל של אנשים סיעודיים. נראה שזה הרבה יותר חשוב משיפור תוחלת החיים בכלל, ובמצב סיעודי בפרט.

אבל עיזבו את ההסבר שלי. עזבו אפילו את נתוני הגרף למעלה. באופן בסיסי צריך להיות קשר בין גובה פרמיה של ביטוח להחזרים שחברת הביטוח תאלץ לשלם למבוטחים. במילים אחרות – אם הביטוח הגיוני והוגן אז פרמיה גבוהה היא סימן לכך שיש צורך בביטוח סיעודי גם מעבר לחמש שנים. לכן:

• או שהצורך בכיסוי הוצאות סיעודיות מעבר לחמש שנים גבוה בהרבה ממה שמספרים לנו,
• או שגוזרים עלינו קופון גדול.

כמעט סיימנו. רק עוד הסתייגות אחת, קריאה קטנה למרד, ואחריה הרהור על המגמות הצפויות והמשמעות שלהן לשורה התחתונה.

סיעודי בבית

תחילה ההסתייגות.

כל הניתוח נעשה עד כה תוך התעלמות מוחלטת מכיסוי הביטוח למקרים בהם אדם הופך לסיעודי אך נשאר בביתו.

אין ספק שמקרים אלה נוספים על המקרים בהם אדם עובר למחלקה סיעודית, ולכן עשויים לייקר את הפרמייה. למה רק "עשויים" ולא "צפויים"? כי סביר שכשהנחנו כי 30% מהמבוטחים יהיו בסוף חייהם סיעודיים כללנו כבר גם את הסיעודיים שאינם במוסד (ועבורם גם ההחזר החודשי נמוך יותר). למה בכל זאת יתכן שהפרמייה צריכה להיות יקרה יותר? יתכן שמשך החיים כסיעודי בבית שונה מבמוסד.

אני מניח שהשינויים אינם דרמטיים. אך אינני יודע. למען הפשטות, אם זו הסיבה – היה מעניין אם היו מציעים לנו ביטוח לכיסוי עלויות מוסד סיעודי בתנאים קרובים לאלו שמצוטטים למעלה, ואופציה נפרדת לכיסויים נוספים (כמו תגמול סיעודי בבית).

כאמור, הפסקה האחרונה נועדה להתמודד בפשטות עם הטענה כי "יש גם סיעודי בבית". אם הסיכוי להפוך לסיעודי (בכל מקום שהוא) גדול בהרבה מ 30% נשאלת השאלה האם בכלל להסתמך על ביטוח ולא על חסכון.

למה צריך לעמוד בשלושה מתוך שישה תנאים?

הנה משהו מרגיז.

כדי לקבל החזר ביטוח נדרשים מגוון תנאים בהם הסכמה כי החולה לא מסוגל לבצע עצמאית לפחות שלוש מתוך שש פעולות מוגדרות (לקום ולשכב / להתלבש ולהתפשט / להתרחץ / לאכול ולשתות / לשלוט בסוגרים / להתנייד). לחילופין צריך רופא מומחה שיקבע "תשישות נפש".

אני בטוח שבכל ביטוח יש אנשים שמנסים לקבל החזר מהביטוח גם כשהם לא זכאים לכך. אני מודע היטב שככל שהם מצליחים יותר – שאר המבוטחים הם אלה שבאמת נדרשים לשלם יותר, ולכן יש אינטרס גם למבוטחים שחברת הביטוח לא תהיה נדיבה ותשלם החזרים למי שלא באמת זכאי להם. עם זאת מדי פעם שומעים סיפורים על קשיים רבים שמערימות חברות הביטוח בפני מבוטח קשיש שהפך לסיעודי – על חוסר הסכמה להגדרות השונות ("לדעתנו הוא כן מסוגל להתלבש, לאכול ולשתות לבד") ועל הפגיעה בכבוד האדם המתלווה לעיתים לעצם קיום הבדיקות.

המעבר למוסד סיעודי אינו דומה למעבר לדיור מוגן, למשל, אליו חלק מהאנשים פונים מבחירה. אם אתה בסיעודי זה יהיה כמעט תמיד למרות שאתה וכל מי שסביבך היה שמח שיהיה פתרון טוב יותר, ולא צריכה להיות דאגה של המונים שיסתערו על המחלקות הסיעודיות כדי להנות מהמתקנים המפנקים.

אולי המבחנים נדרשים עבור החזר סיעודי לשוהה בבית. כאן אולי אפשר לראות פתח לנסיונות השגת החזרים שלא כדין מחברת הביטוח. אבל במעבר למחלקה סיעודית? לא.

נראה נכון שעצם המעבר למחלקה סיעודית יהיה תנאי מספק להפעלת הביטוח, ללא בדיקות נוספות. אם לחברת ביטוח יהיו השגות על הצורך של אדם ספציפי – שיפנו הם לועדה שתברר את הנושא. כל עוד מוסד סיעודי הוא סיוט לכל אדם סביר שאינו סיעודי באמת – המקרה של בירור זכאותו של אדם שעבר למוסד סיעודי להחזר ביטוח צריך להיות החריג וברירת המחדל צריכה להיות החזר כספי ללא שאלות נוספות.

מה הסיכוי שאהפוך לסיעודי?

נראה שהמגמה גדלה עם השנים. בחישובים הנחתי 30%, וזה יותר ממה שנהוג להניח.

למה המגמה גדלה? לא יודע.

אולי כתוצאה משיפור בתוחלת החיים שלא תמיד מלווה בשימור איכות החיים.

אולי כתוצאה מכך שבמשפחה אופיינית יש פחות אנשים שאינם עובדים ויכולים להתמסר לסיעוד משהיו בעבר.

אולי כיוון שעם השיפור באיכות החיים אנו מצפים (וטוב שכך) ליותר גם לעת זיקנה. אומנם מוסד סיעודי אינו משהו לייחל אליו, אבל פעמים רבות הוא בכל זאת הדבר הטוב ביותר.

אולי כיוון שפחות אנשים גרים כמשפחה של שלושה דורות תחת אותה קורת גג, וסביר שיותר אנשים ישארו בדירת הילדים כשיהפכו לסיעודיים מאשר אנשים שיחזרו לדירת הילדים אם לא גרו בה בשנים שקדמו לכך.

אולי כיוון שיותר אנשים מבעבר יכולים להרשות לעצמם את התשלום הגבוה.

תהיה אשר תהיה הסיבה – קשה לקבוע מה באמת יהיה הסיכוי של צעיר להזדקק למוסד סיעודי בעתיד, וגם כמה זה באמת יעלה בעוד שלושים שנה. זה מעלה שאלות, שלא נעמיק בהן, האם כספי הביטוח שלנו עלולים לאבד את ערכם בעתיד או להפך – יספקו למבוטחים החזר כספי על חשבון משלמי מיסים שבחרו לחסוך לעת זקנה במקום להסתמך על החזר מביטוח. תחליטו על ההימור שלכם, אבל לפחות תהיו מודעים: הסיכוי להפוך לסיעודי, משך השהיה בסיעודי ועלויות פרמיית ביטוח למקרה כזה – כולם תחת אי-ודאות גבוהה. אתם יכולים להמר שכדאי להצטרף עכשיו ולהרוויח הגנה מעליית הפרמיה בעתיד (ואולי אפילו מימון התנאים שלכם על-ידי אחרים), ובאותה מידה אתם יכולים להמר שחבל להצטרף עכשיו, לשלם שנים רבות – ולגלות שעד שתזדקקו לביטוח התנאים ישתנו.

אז מה היה לנו?

עם המעבר למחלקה סיעודית שעון החול אוזל במהירות. לפי המאמר שצוטט מחצית מהאנשים נפטרים תוך חצי שנה. לכן, במרבית המקרים כיסוי שמוגבל לחמש שנים מספק בהחלט.

אולם, יש מספיק אנשים ששורדים לתקופה שבין חמש לעשר שנים. לפיכך מי שנזקק לביטוח סיעודי לכיסוי של עד חמש שנים (כי העול הכלכלי של התשלום למוסד יהיה עבורו כבד מדי) כדאי שיהיה מבוטח גם לתקופה משלימה (ככל שידרש).

אם נתוני המאמר נכונים – התוספת לפרמיה לא צריכה להיות משמעותית. נראה שהדבר הנכון הוא שמלכתחילה תוכנית הביטוח תהיה ללא הגבלת זמן. זה לא אמור לשנות הרבה את הסכום שנשלם ולכן לא ברור למה זה לא מוצע כברירת מחדל, ולמה ביטוח פרטי לתקופה שמעבר לחמש שנים יקר פי כמה מהסכום שהוערך למעלה (כ 15 ₪ לחודש, בתנאים שהוגדרו).

למעט, אולי, חשש של חברות הביטוח שתוחלת החיים בסיעודי תשתנה מאוד. אולי בצדק. קשה להגיד האם חברות הביטוח יכולות להעריך נכונה את השינויים. עם זאת, או שהצורך בכיסוי מעבר לחמש שנים הוא אפילו גדול בהרבה מזה שהוביל אותנו לאמירה שכדאי שנהיה ערוכים אליו, או שגוזרים עלינו קופון גדול.

אז מה השורה התחתונה? כדאי מאוד שיהיה לנו מענה למקרה שנהיה סיעודיים למשך תקופה ארוכה. האם המענה המתאים הוא ביטוח? לא יודע. מי שחוסך לעת זקנה ומעריך שיצליח לדאוג לחסכון מצטבר של מיליוני שקלים כדאי שישמור סכום זה כעתודה גם לאפשרות של תשלומי מוסדות לעת זקנה. סיכוי טוב שיוכל להשאיר חלק ניכר מהסכום בירושה, אבל אם יצטרך – יוכל להשתמש בכספים הללו ללא התניות ובדיקות של חברת ביטוח. (כנושא צד – לא ברור למה אדם שנאלץ לעבור למוסד סיעודי צריך לעבור מבחנים שהוא אכן סיעודי כדי לזכות בהחזר הביטוח)

למה זו השורה התחתונה? כיוון שצריך כיסוי אך הפרמיה יקרה בהרבה ממה שנראה כשווי האמיתי שלה, כיוון שיותר ויותר אנשים ממילא מבקשים פתרונות יקרים לגיל זקנה (דוגמת דיור מוגן) וצריכים לחסוך לשם כך גם כשהם עדיין בריאים ופעילים וכיוון שקבלת כספים מביטוח תמיד תהיה סבוכה יותר מאשר משיכת כספי חסכון.

לא כל אחד יכול לדאוג לחסכון כה גדול, אבל עבור הרבה יותר צעירים ממה שנדמה להם מדובר ביעד סביר להשגה. מי שלא, שישקול ביטוח סיעודי – כולל השלמת הכיסוי למעבר לחמש שנים.

אם כמוני אתה מוציא סכום דומה על דברים לא מאוד חשובים בכל מקרה – אז שיהיה גם ביטוח. האם זה כלכלי? לא בטוח. אבל אחרי ששיתפתי באריכות את ההתלבטויות יש להודות שאם להתחיל בחסכון בהוצאות – יש אצלי דברים שראויים לראיה ביקורתית לפני הביטוח הסיעודי.

hovav@hotmail.com