יוצא לי קצת ארוך לפייסבוק, אז אשפוך את המלל כאן.
תקציר:
- "השטחת העקומה" היא שקר. בלתי אפשרית ועלולה להוביל אנשים לרצות להדבק מוקדם "כי בכל מקרה נדבק".
- אפשר להתמקד במניעת קריסה של מערכת הבריאות (בלבד). חשוב, כי אם נהיה שאננים – המערכת באמת עלולה לקרוס. הצבת מטרה זו היא כנראה הטובה ביותר לכלכלה.
- לעומת זאת, אפשר להציב מטרה שאפתנית יותר: למנוע חשיפה של רוב האזרחים לנגיף. כלומר, שנוכל להמתין לחיסון, שנים, מבלי שרובנו נדבק כלל. לא חסינות עדר, פשוט לא להדבק.
- המטרה הזו אפשרית, גם בלי להשאיר את האזרחים כלואים בבית. המימוש לא כיפי, אבל אינו פיזיקת גרעין. זה עובד כבר היום במדינות רבות. בעצם, אנחנו מחמירים במקומות שלא צריך, ומתרשלים במקומות שצריך.
- לא רק שהיא אפשרית, גם באמצע ההתפרצות הזו – אנחנו לא רחוקים ממנה. ההבדל בין להיות עם מקדם הדבקה גבוה במקצת מאחד למקדם הדבקה קטן במקצת מאחד – דרמטי.
- המחיר הכלכלי שלה? נסבל.
- כל עוד לא התייצבנו על הדרך להוריד את מקדם ההדבקה מתחת ל־1, סגר לא יעזור. הוא ניתוח אגרסיבי להסרת גידול – שמותיר את הגרורות בגוף.
כמו תמיד מזכיר שהכותב אינו אפידמיולוג, רופא או נושא תפקיד.
מסקרן מספיק? אז בבקשה, הנה מה שעובר לי בראש:
קביעת מטרה ויעדים
מקבלי החלטות נוטים להתחמק מהגדרת מטרות ויעדים. אך גם "פרויקטור" אם ימונה כדאי שידע לאן הוא מכוון, ויבחן צעדים לא כי הם "נשמעים טובים" או כי "אין ברירה". רצוי שיעריך עד כמה הם מסייעים להשגת המטרה.
כדי לצמצם פגיעה בכלכלה ובנפש של בני האדם בכלל, מרבית המדינות לא מכוונות לאפס נדבקים. אז מה האפשרויות שנותרות? המון, למען האמת. לשם הפשטות נתמקד בשתיים, ובחלק הקליני בלבד:
- הבטחה שמערכת הבריאות לא תקרוס (ואולי בהקצנה – המודל השוודי)
- מניעת חשיפת רוב האזרחים לנגיף (כלומר: רוב האזרחים כלל לא ידבקו, גם לאורך שנים)
ספוילר: המטרה השניה שכתובה כאן נראית לי ריאלית, מה שאולי יפתיע את חלקכם. למיטב שיפוטי, אפשר לגרום לכך שנמתין לחיסון (שיגיע, נניח, בעוד שנתיים) כשרוב אזרחי המדינה לא ידבקו עד אז בנגיף, וגם לא ישארו כלואים בבית. זו לא טענה שאין מה להיות מוטרדים מהדבקה. זו טענה שאנחנו יכולים, בהמוננו, כלל לא להדבק.
שקר "השטחת העקומה"
במרץ, לפני הסגר הראשון, הועלה חשש של ממש לקריסה קרובה של מערכת הבריאות, ואז נכנס ללקסיקון המונחים שלנו המושג "לשטח את העקומה". התפיסה שהוצגה, על-ידי גופים רציניים רבים, הייתה שיכולת השליטה בסך הנדבקים מוגבלת, אך למרות זאת יש חשיבות קריטית למריחת מועד ההדבקה של אנשים שונים על ציר הזמן, כדי למנוע קריסה.
כלומר, התפיסה אומרת שמספר האנשים שידבקו הוא, בקרוב גס, קבוע. קשה להשפיע עליו, אך אפשר להשפיע על העיתוי, ולדאוג שהתחלואה תתפזר על ציר הזמן כך שבאף שלב מערכת הבריאות לא תקרוס.
בלי מספרים נדמה שיש הגיון בגישה. למרבה הצער (לאור הסברים שיגיעו בעוד משפטים ספורים) חלק מהאנשים עלולים ליפול במקסם השוא של הרעיון לפיו כמעט כולנו בכל מקרה נדבק, ולגזור ממנו צעדים "פרקטיים".
אני יודע שיש אנשים שחושבים שכדאי להדבק. למשל, כי הם צעירים והסיכון שלהם הוא יחסית נמוך ומעדיפים להיות חולים כשמובטחת להם מיטה פנויה בבתי החולים אם יהיה צורך, במקום בבלאגן שאולי יהיה כאן בחורף.
אולי מישהו יגיד "כרגע אני מובטל, אם כבר – זה הזמן"? אולי אחרים יבקשו להבטיח לעצמם חסינות – וכך להיות רגועים ולבקר את סבתא אחרי שיחלימו בכל עת, מבלי שיהיה חשש שידביקו אותה? אם המטרה היא השטחת העקומה – זה מאוד הגיוני.
מעניין לציין שאם זאת המטרה – גובה הלהבות האידיאלי של התחלואה אינו "המינימום שאפשר" אלא "המקסימום שלא יביא לקריסת המערכת". אם בכל מקרה כולנו נדבק, ואם התוצאות של הדבקות היום או בעוד חודשיים דומות – צריך לשלוט במועד ההדבקה, ולא למנוע אותו.
רק שאם מאמינים שמספר הנדבקים נקבע מראש, והשאלה היא רק לגבי תזמון ההדבקה, אז מגיעים למחוזות האבסורד.
האפידמיולוג הפרופ' יהודה כרמלי למשל טוען שכ־80% או יותר מהאוכלוסייה תידבק.
כל מי שיריץ מודל SIR בהנחות "מקובלות" יגיע לתוצאות דומות. מליוני נדבקים בישראל.
נניח שתוך שנתיים ידבקו "רק" 4 מיליון ישראלים. זה אומר שבממוצע יהיו מעל 5,000 נדבקים חדשים ביום. שיא מספר הנדבקים היומי גבוה בהרבה מהממוצע הזה.
בתנאים הללו אפשר להגיד בצער ובבטחון שמודל שמבטיח מליוני נדבקים, תוך "השטחת העקומה על פני שנתיים", מבטיח את קריסת מערכת הבריאות.
לכן, חובה עלינו לודא שהוא לא יתממש, וכל שהדבר נדרש – לדאוג לכך.
הקברניטים שלנו ממשיכים להשתמש במושג "השטחת העקומה" , למרבה הצער. כך סדצקי במכתב ההתפטרות שלה (למרות המכתב, היא עדיין לא עזבה את התפקיד, אגב, למי שלא שם לב), וכך ראש הממשלה על בסיס קבוע. חבל.
הבטחה שמערכת הבריאות לא תקרוס
אני מאמין שהאיום על עומס שיוביל את מערכת הבריאות לתוצאה ההרסנית של קריסה – לא הוסר. אנחנו עלולים להקלע למצב נוראי כזה בתרחישים סבירים למדי, אם נבחר לטמון את הראש בחול.
אבל אפשר לטעון שהמטרה שלנו צריכה להיות הסתפקות בהבטחה שמערכת הבריאות לא תקרוס?
קביעה כזו כמטרה היא החלופה שנותנת משקל רב ככל שאפשר למטרות כלכליות ולדאגה לאורחות החיים שלנו האזרחים.
אפשר לקרוא לה – החלופה השוודית.
להתרשמותי – שוודיה מושמצת יותר ממה שמגיע לה. הם החליטו לתת למנוע קריסה של מערכת הבריאות, אך לא יותר מזה – ונראה שבינתיים הצליחו.
להראות שהשוודים סובלים מיותר תחלואה או תמותה לא מלמד שהם שגו, ובטח לא מלמד שהם לא עמדו במטרה שהציבו לעצמם (ובניגוד אלינו – הם הציבו).
אם האלטרנטיבה הייתה לחיות תחת איום סגר לאורך שנים, הייתי תומך נלהב של המטרה הזו.
אבל עם הזמן נראה שלמדנו שאפשר לכוון למשהו יותר טוב.
מניעת חשיפת רוב האזרחים לנגיף
בהנתן שאחד מאיתנו נדבק – כמה אנשים ידבקו ממנו? זאת שאלת המפתח, שמסומנת במודלים המקובלים באות R.
הנגיף הנוכחי כנראה מדבק מאוד באופן טבעי, אם מתעלמים מקיומו.
עדיין רב הנסתר על הידוע בכל הקשור לקורונה. אך בחודשים האחרונים בכל זאת למדנו רבות. כדי להעריך את מקדם ההדבקה תחת צעדי מיגון שונים כבר לא צריך לנחש מספרים ולהכניס למודל SIR. אפשר לראות מה קורה, אצלנו ואצל אחרים.
למרות מספר חולים לא מאותרים שרחוק מלהיות אפס במרבית המדינות, ולמרות שכמעט כל המדינות כבר תקופה ארוכה לא בסגר – התחלואה בירידה.
התחלואה בירידה אומרת שמספר האנשים שנדבקים מכל מדביק פוטנציאלי הוא… קטן מאחד. כל אדם שנדבק מדביק בממוצע פחות מאדם נוסף אחר.
אם המטרה היא שרוב האנשים לא יחשפו כלל לנגיף, היעד הוא לשמור את מקדם ההדבקה בערך קטן מ־1. אם נצליח לשמור על כך באדיקות ולאורך זמן – נצליח להמתין לחיסון כשרובנו המכריע לא יחשף כלל לנגיף.
לא רק באירופה. גם אצלנו ברגעים אלו של התפרצות אומללה מאוד – הגידול אינו אקספוננציאלי. המצב כאמור עגום, אך המאמץ הנדרש הוא לרדת ממקדם הדבקה שגדול במעט מ־1 למקדם הדבקה שקטן במעט מ־1. זה לא קל, אך יותר מאפשרי.
מה נדרש לשם כך? שום דבר חדש או מפתיע.
מבחינה אישית כל אחד מאיתנו צריך להקפיד על חבישה נכונה של מסיכה במקומות לא מאווררים או כשהוא בצפיפות רבה.
כל אחד מאיתנו צריך להיות מאוד עירני לתסמינים, ולהוציא את עצמו מהמעגל בלי לעגל פינות (בלי להגיד שהיה לי חום יומיים, אבל עכשיו הכל בסדר אז אלך לעבודה; בלי להגיד שלבן הזוג יש חום, אבל לי לא אז אני אתעלם כי "אין ברירה")
כל אחד מאיתנו צריך להניח שאם הוא או מישהו מבני ביתו עם תסמינים – רצוי לעודד גם את כל מי שהיה עימנו במגע משמעותי להניח שאנחנו וגם הוא נדבקנו אם לא יוכח אחרת או יעבור מספיק זמן.
מציע להניח שהמדינה תמשיך להתרשל, ולשאוף להוריד את מקדם ההדבקה מתחת ל־1 גם בתרחיש שבו משרד הבריאות וראש הממשלה ימשיכו במה שאני רואה כרשלנות פושעת.
לרשויות המדינה מציע להפסיק לדבר על השטחת העקומה ולהחליף את הדיבורים בפעולה יעילה לקטיעה של שרשראות הדבקה. להבין שקבועי הזמנים לבחינת שינוי נמדדים בשבועות – ולייצר יציבות. באופן כללי יותר – ללמוד ולעשות את מה שמצליח במקומות אחרים.
לכל אלה שמסבירים לי ש"כאן זה לא אירופה", אני מזכיר שסגר כואב הרבה יותר מחבישה תקינה של מסיכה בחנות, ושגם חסידי הסגר לא רואים בו פתרון מתמשך (אין תרחיש בו נחיה שנתיים בסגר). כל עוד לא הגענו למקדם הדבקה קטן מאחד – סגר יהיה שקול לניתוח אגרסיבי להסרת גידול – שמשאיר את הגרורות פעילות.
לבסוף, שימו לב שבמרבית המדינות המוצלחות התקנות מקלות ביחס לישראל בהרבה מובנים. לא, לא מכיר תרחישים של 40 ילדים בכיתה ללא מסיכות כי חם. אך המסעדות פתוחות, הקניונים פעילים גם בסופי השבוע, תחבורה ציבורית פעילה יותר, מסיכות נדרש לעטות רק במקומות סגורים ועוד.
בשורה התחתונה – סימנים רבים מעידים שמקדם ההדבקה יכול להיות מתחת ל־1. שלהשגת יעד זה לא נדרש סגר, לא סגירה של הספארי ואפילו לא עטיית מסיכה בהליכה בשמש ברחוב.
אם מקדם ההדבקה יהיה מתחת ל־1 אז גם בעוד שנתיים מרביתנו כלל לא נדבק. המטרה תושג.
תענוג גדול זה לא יהיה, אך המטרה שלנו צריכה להיות שאפתנית הרבה יותר ממניעת קריסה של מערכת הבריאות. זה אפשרי לחלוטין.
למה השטחת העקומה בהכרח תוביל לקריסת מערכות?
כבר מעל שבוע אנחנו עם קרוב ל2000 מאומתים ביום (וכנראה הרבה יותר בשטח)
ולמרות זאת מספר החולים קשה כרגע הוא 217
אם מספר החולים היומי יעלה ל5000 עדיין נהיה סביב 500-600 חולים קשה. האם זה בהכרח יוביל לקריסה?
עם קצת התארגנות של מחלקות קורונה , לכאורה לא.
הסיבה השולית היא שמדובר בהבדל בין להתמודד שבוע, לבין התמודדות קבועה לאורך זמן. מספר המאושפזים, והקשים המאושפזים, יאמיר מאוד אם זה יהיה המצב הקבוע.
לפי נתוני משרד הבריאות כבר בבוקר זה תפוסת הקורונה בשיבא היא 98%, באיכילוב 80%, וזה בלי שיש לנו מצב כרוני של 2000 מאומתים (או 5000 מאומתים ביום), בלי שזה הפך עדיין להתפלגות גילים שמתאימה לכלל האוכלוסיה (כלומר לא מוטה לגילים צעירים), בלי שחלק מהמאושפזים שעוד יהפכו לקשים אכן הפכו כבר לקשים.
הסיבה העיקרית היא ש 5,000 זה הממוצע, אבל ההתנהגות לפי מודל SIR אינה של ערך קבוע אלא של ערך הולך ועולה. כלומר, הצפי הוא שכדי שהממוצע יהיה 5,000 נגיע בפועל לעשרות אלפים ליום, אם לא למעלה מזה.
החולים הקשים (והמתים) מגיעים באיחור לעומת החולים החדשים – גם אם באורך פלא ייפסקו ההדבקות החל ממחר, מספר החולים קשה ימשיך לטפס בשבועיים עד חודש הקרובים
ניתוח תמציתי וקולע 🙂
מוזר איך לפני חודשיים הבטנו במודל השוודי בבוז.. וכיום אנחנו במצב שאפשר לקנא בהם (לא שאני רוצה לכוון לשם ובכל מקרה יש בעיה שהמודל הזה דורש שוודים..)
יש שני פרטים חשובים שהופכים את הטיעון שלך להרבה יותר חזק.
1. כשיש 2000 או 5000 חולים ליום מנגנון קטיעת שרשראות ההדבקה אינו יעיל ולכן צריך הרבה יותר הגבלות מאשר אם עובדים מתחת ל 100 חולים ביום.
2. לא ברור לנו שנוגדנים נותנים הגנה וההגנה הזו נשארת לאורך זמן. יתכן שלעולם לא נוכל להגיע לחיסון עדר באופן טבעי.